Questionnaire de Pré-tarification Assurances Propriétaire Non Occupant

Ce formulaire est à compléter, il résume les principaux éléments du risque qui nous permettront de vous communiquer une approche tarifaire. Cette indication tarifaire sera valide trois mois et ne sera définitivement valide qu’après réception du questionnaire complet incluant les pièces à fournir (cf. Questionnaire d’Étude ), ainsi qu’après étude et acceptation du dossier par la Compagnie.

Nom de l'affaire :

SITUATION DU RISQUE

Adresse :
Code postal :
Ville :
Situation :
Précisez :
Le risque est-il vide de tout occupant et de tout contenu ?
Si oui, depuis quelle date le risque est-il inoccupé ?
Si oui, dernière activité exercée au sein du risque ?
Si non, activité principale exercée au sein du risque :
Cette activité est :
Y a-t-il des activités secondaires ?
Description de la (des) activité(s) secondaire(s) :
L’ (les) activité(s) secondaire(s) est (sont) :
Le risque est situé dans un :
Nombre d’étages :
% d’occupation :
Contiguïté avec des tiers:
Distance du voisin le plus proche :

BATIMENT(S) COMPOSANT LE RISQUE A ASSURER Pour les constructions antérieures au 1er mars 2012, veuillez indiquer la Surface Hors OEuvre Brute (SHOB).

Bâtiment Principal 1 :
Identification du bâtiment :
Emprise au sol (m2) :
Surface des planchers (m2) :
Nombre d’étages2 :
Nombre de sous-sols :
Distance aux autres bâtiments :
Valeur du bâtiment (€):
Expertise :
Si oui, date :
Coût de reconstruction au m2:
Bâtiment 2 1 :
Identification du bâtiment :
Emprise au sol (m2) :
Surface des planchers (m2) :
Nombre d’étages2 :
Nombre de sous-sols :
Distance aux autres bâtiments :
Valeur du bâtiment (€):
Expertise :
Si oui, date :
Coût de reconstruction au m2:
Bâtiment 3 1 :
Identification du bâtiment :
Emprise au sol (m2) :
Surface des planchers (m2) :
Nombre d’étages2 :
Nombre de sous-sols :
Distance aux autres bâtiments :
Valeur du bâtiment (€):
Expertise :
Si oui, date :
Coût de reconstruction au m2:
Bâtiment 4 1 :
Identification du bâtiment :
Emprise au sol (m2) :
Surface des planchers (m2) :
Nombre d’étages2 :
Nombre de sous-sols :
Distance aux autres bâtiments :
Valeur du bâtiment (€):
Expertise :
Si oui, date :
Coût de reconstruction au m2:
1 Si le nombre de bâtiments est supérieur, veuillez donner les renseignements pour chacun.
2 Nombre d'étages en sus du rez-de-chaussée.

GARANTIES ET CAPITAUX DEMANDES

Incendie - Explosion et Risque Annexes - Évènements Climatiques :
€
Dégâts des Eaux, Gel et Autres Liquides :
€
Vol, Tentative De Vol et Acte de Vandalisme :
€
Dommages Electriques :
€
Responsabilité Civile Propriétaire d’immeuble :
€

LIMITE CONTRACTUELLE D’INDEMNITÉ

Montant maximum d’indemnisation par sinistre au titre de l’ensemble des garanties :
€

ANTECEDANTS

Le risque a t’il été assuré au cours des 5 dernières années ?
résilié par le précédent assureur ?
Si oui, à quelle date :
Pour quel motif :
Le risque a t’il subit des sinistres assuré au cours des 5 dernières années ?
Sinistre 1 :
Date du Sinistre :
Montant du Sinistre :
€
Circonstance et Nature :
Sinistre 2 :
Date du Sinistre :
Montant du Sinistre :
€
Circonstance et Nature :
Sinistre 3 :
Date du Sinistre :
Montant du Sinistre :
€
Circonstance et Nature :
Sinistre 4 :
Date du Sinistre :
Montant du Sinistre :
€
Circonstance et Nature :

DEMANDEUR

Votre email :